申诉人：_________________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________四川__________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：_________________
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_______元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_______元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_______元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_______年_______月_______日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
为了维律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
____________劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_______年_______月_______日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本____________份
2、《证据清单》____________份