再审申请人(原审诉讼地位)：(是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式;法人或者其他组织的，应写明单位的法定名称、住所地、法定代表人或者主要职责人的姓名、职务及联系方式)。
再审被申请人(原审诉讼地位)：_________________(列法同上)
_______________(申请人名称)因与_______________(被申请人名称)__________纠纷一案，不服__________人民于_____年_____月_____日作出的(_____________)_______________字第__________号民事判决(裁定)，向人民申请再审。
再审请求
1、
2、
申请事由：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项(具体资料列明)
申请理由
1、再审事由一：贴合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项，具体理由与依据如下：_________________
2、再审事由二：贴合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项，具体理由与依据如下：_________________
综上所述：_________________
此致
人民
申请人：_________________自然人签名或法人公章
_____年_____月_____日