申诉人：_________________(原审原告或被告)
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________
被申诉人：_________________(原审被告或原告)
所在地址：_________________
法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________
申诉人因一案，对人民年月日( )字第号民事判决书(或裁定书)，提出申诉。
请求事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________人民
申诉人：_________________
_________年______月______日